| 保险合同
━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━
顺序号│ 工程关系方 │ 姓名和地址 │ 是否被保险人
───┼─────────┬─┴─────────┬─┴────────
│所有人 │ │
1 ├─────────┼───────────┼──────────
│承包人 │ │
├─────────┼───────────┼──────────
│转承包人 │ │
├─────────┼───────────┼──────────
│其他关系方 │ │
───┼─────────┴───────────┴──────────
2 │工程名称及地点
───┼────────────────────────────────
│ 工程期限
3 ├──────────────┬─────────────────
│首批被保险项目运至工地日期 │ 年 月 日
├──────────────┼─────────────────
│ 安装期限 │自 年 月 日至 年 月 日
├──────────────┼─────────────────
│ 试车、考核期限 │自 年 月 日至 年 月 日
├──────────────┼─────────────────
│ 预计工程验收交接日期 │
───┼──────────────┴─────────────────
│ 物质损失投保项目和投保金额
├────────────────────┬─────┬─────
4 │ 投保项目 │ 投保金额 │ 免赔额
├────────────────────┼─────┼─────
│ （1）建筑工程（包括永久和临时工程及│ │
│材料） │ │
│ （2）所有人提供的物料及项目 │ │
│ （3）安装工程项目 │ │
│ （4）建筑用机器、装置及设备（另附清│ │
│单） │ │
│ （5）场地清理费 │ │
│ （6）工地内现成的建筑物 │ │
│ （7）所有人或承包人在工地上的其他财│ │
│产（列明名称） │ │
├────────────────────┴─────┴─────
│ 物质损失总投保金额
───┼────────────────────────────────
│ 特种危险赔偿限额
├────────────────────┬─────┬─────
5 │ 危险种类 │ 赔偿限额 │ 免赔额
├────────────────────┼─────┼─────
│ 地震、海啸 │ │
├────────────────────┼─────┼─────
│ 洪水、暴雨、风暴 │ │
───┼────────────────────┴─────┴─────
│ 工程详细情况
6 ├────────────────────┬───────────
│体积：长、高、深度、层数、地下室层数 │
├────────────────────┼───────────
│地基施工方法、挖掘深度 │
├────────────────────┼───────────
│主体工程施工方法 │
├────────────────────┼───────────
│建筑材料 │
├────────────────────┼───────────
│拆除项目 │
───┼────────────────────┴───────────
│ 工地及附近自然条件情况
├────────────────────┬───────────
│ 地形特点 │
├────────────────────┼───────────
7 │ 地质及底土条件 │
├────────────────────┼───────────
│ 地下水位 │
├────────────────────┼───────────
│ 最近的河、潮、海的名称、距离和以往 │
│ 最低、一般和最高水位 │
├────────────────────┼───────────