| 保险合同
附加险投保单号码
no：
附加险保险单号码
no：
公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
□体检 □免体检
第一部分
1.主险名称： 主险基础保险金额： 元（￥ ）
主险保险单号码： 主险责任起止时间：
2.被保险人姓名： 身份证号码：□□□□□□□□□□性别： 出生日期： 年 月 日
年龄： 民族： 未婚□ 已婚□ 职业： 职业编码：
（此内容由本公司人员填写）
住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：
电话号码（宅）： （办）： 邮编：□□□□□□□
＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。
3.投保人姓名： 身份证号码： □□□性别： 出生日期： 年 月 日
年龄： 民族： 未婚□ 已婚□ 职业： 职业编码：
（此内容由本公司人员填写）
住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：
电话号码（宅）： （办）： 与被保险人关系： 邮编：□□□□□□□
4.受益人姓名
性别
身份证号码
与被保险人关系
受益份额
住所
邮编
联系电话
＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
5.附加险名称
保险金额
交费方式
保险费
（1） 意外伤害保险特约 □
（2） 附加意外伤害医疗保险特约 □
① 意外伤害医疗保险金 □
② 意外伤害医疗津贴 □
（3） 附加豁免保险费特约 □
（4） 附加住院医疗日额给付保险特约 □
（5） □
（6） □
6.保险费合计人民币（大写）： ￥（ ）
7.付款方式：现金□ 支票□ 自动转帐□ 自行交纳□
8.特别约定
第二部分 告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。
投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。
关于被保险人
1. 工作单位名称：
2.过去二年平均年收入 元。
3.身高 厘米；体重 公斤。
关于投保人
1. 工作单位名称：
2.过去二年平均年收入 元。
3.身高 厘米；体重 公斤。
关于被保险人
是 否
4.是否从事过现职业以外的职业？ □ □
5.是否参加或计划参加有危险的运动或消遣 □ □
6.有无机动车驾驶证？ □ □
7.是否需经常驾驶摩托车？ □ □
8.是否有已参加或正在申请中的其他保险？ □ □
9.过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延迟或要求加收保险费？ □ □
10.是否服食任何成瘾药物或吸毒?
11.（1）是否经常吸烟，如是：已吸_________年，每天________支。 □ □
（2）是否曾经吸烟，如是：已吸_____年，每天_________支。于______年，因为_____停止吸烟。 □ □
（3）是否经常饮酒，如是：已饮______年，每日_______酒（种类），______（数量）。 □ □
12.最近健康状况
（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在需施行手术的疾病？ □ □
（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗？是否住院或手术？ □ □
（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疲倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？ □ □
13.过去XX年内是否因疾病或受伤住院或手术？ □ □
关于投保人
是 否
□ □
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□ □
□ □
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