保单号：______________

　　投保人：__________　　地址：_________________________　　电话：______________

　　兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险：

　　船名

　　船号

　　种类

　　用途

　　制造

　　年份

　　总吨位

　　或马力

　　载重

　　吨

　　保险

　　金额

　　费率

　　保险费

　　承运货物责

　　任险保险费

　　原值

　　净值

　　估价

　　船行范围：

　　船行证书编号：

　　投保人签章：

　　年  月  日

　　代理单位盖单

　　年  月  日

　　总保险金额：人民币

　　保险费总数：人民币

　　保险期限：个月自    年    月    日零时起至    年月日二十四时止

　　分

　　项

　　保

　　险