投保人:___ 投保单号:___
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| | 投保财产项目 | 以何种价 | 保险金额 | 费率(‰) | 保险费(元) |
| | | 值投保 | (元) | | |
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| 基 |--------|------|------|-------|--------|
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| 本 | | | | | |
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| 险 | | | | | |
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